| stampa
AAA
Cognome
Nome
Sesso M F
Comune di nascita
Provincia di nascita
Data di nascita
Comune di residenza
Indirizzo di residenza
Provincia di residenza
In qualità di
Grado di parentela
Nellì'interesse di
Dichiarazione
Documento d'autentificazione
Tipo di documento
Numero documento d'aut.
Data documento d'aut.
Ente rilasciante il doc. d'aut.
Telefono
Data odierna