Comune di Gaggio Montano (BO)

Cognome

Nome

Sesso M    F 

Comune di nascita

Provincia di nascita

Data di nascita

Comune di residenza

Indirizzo di residenza

Provincia di residenza

Situazione reddituale

Totale*

Anno

Telefono

Data odierna

*Indicare il totale sia in cifre che in lettere, p.e.: 1.000.000 (unmilione).